E.S.E. Hospital Malvinas

Solicitud de Historia Clínica

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Datos Personales del Paciente

Nombre y Apellidos del Paciente(Obligatorio)
Dirección(Obligatorio)

Datos del Representante

Nota: La historia clínica únicamente se puede conocer o solicitar por terceros previa autorización autentica del paciente o dueño de la historia clínica o en los casos previos por la ley. (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de la Protección Social)
Nombre y Apellidos del Paciente

Anexos

Tamaño máximo de archivo: 256 MB.

Para pacientes fallecidos:

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    En caso de que sea para familiar o amigo se anexa:

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